目的研究微電極在立體定向功能核團(tuán)毀損治療帕金森病(PD)的應(yīng)用，并探討其臨床價值。方法回顧性分析該院84例未使用微電極引導(dǎo)立體定向功能核團(tuán)毀損術(shù)治療的PD患者(對照組)和74例使用微電極引導(dǎo)下立體定向功能核團(tuán)毀損術(shù)治療的PD患者(觀察組)的臨床病例資料。同時分別獲得觀察組及對照組核團(tuán)毀損術(shù)前、術(shù)后不同服藥狀態(tài)下PD綜合評分量表(UPDRS)評分,進(jìn)而比較觀察組及對照組功能核團(tuán)毀損手術(shù)前后UPDRS運動評分的差異。結(jié)果觀察組在術(shù)后3、6個月及1年的隨訪中UPDRS運動評分較術(shù)前顯著改善(P<0.05),同時患者術(shù)后抗帕金森病藥物用量較術(shù)前減少(P<0.05)。其中對照組顯效70例(83.3%)，有效14例(16.7%)，總有效率100%；觀察組顯效62例(83.7%)，有效12例(16.3%)，總有效率100%。兩種治療方法在改善患者核團(tuán)毀損手術(shù)前后的UPDRS運動評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論立體定向功能核團(tuán)毀損治療PD療效滿意，微電極記錄是否可顯著提高手術(shù)的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步商榷。

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是臨床神經(jīng)科最常見的一種以錐體外系癥狀如肢體震顫、肌肉強直、姿勢步態(tài)異常等為主的慢性退行性疾病。左旋多巴類制劑及多巴胺受體激動劑是治療PD的常用藥物,長期大劑量口服會出現(xiàn)異動癥等運動并發(fā)癥及其他藥物并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，此時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)可以有效改善患者的生活質(zhì)量，延緩病情的進(jìn)展。微電極記錄在立體定向手術(shù)治療PD的過程中發(fā)揮重要作用，本科室于2013年1月至2014年10月分別采用微電極引導(dǎo)立體定向毀損手術(shù)治療帕金森病74例及精確解剖學(xué)與神經(jīng)電生理定位立體定向功能核團(tuán)毀損手術(shù)治療PD 84例，現(xiàn)將臨床工作體會總結(jié)如下。

1、資料與方法

1.1一般資料

本研究入選PD患者共158例，其中男102例,女56例,年齡31～78歲,平均(59.8±6.1)歲。病程2～28年,平均(9.2±3.8)年。肢體、口舌及頭部震顫者45例，肌肉僵直、啟動困難者38例,肢體震顫、肌肉僵直75例。Hoehn-Yahr分級(在“off”狀態(tài)下):Ⅱ級40例,Ⅲ級66例,Ⅳ級36例,Ⅴ級16例。其中存在“on-off現(xiàn)象”56例,異動癥14例,所有患者符合2015年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及PD學(xué)組PD診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均行頭顱磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)掃描，其中提示腦萎縮者80例(50.6%)，腔隙性腦梗死128例(82.1%)，腦動脈粥樣硬化109例(69.9%)。所有病例分為兩組：觀察組為微電極引導(dǎo)立體定向手術(shù)治療PD患者74例；對照組為精確解剖學(xué)與神經(jīng)電生理定位立體定向功能核團(tuán)損毀手術(shù)治療PD患者84例。兩組患者均無嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙和精神疾患,能夠耐受和配合手術(shù)。兩組患者、年齡、性別、病程、臨床癥狀、術(shù)后并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2術(shù)前服藥情況

術(shù)前均有服用左旋多巴類藥物史,初始小劑量效果可,截至手術(shù)前患者出現(xiàn)明顯“on-off現(xiàn)象”或劑末現(xiàn)象,單服美多巴40例，安坦15例，服用兩種藥物者68例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索或美多巴、吡貝地爾緩釋片)，服用3種藥物者25例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片、司來吉蘭等藥物中任意3種)，服用4種藥物者10例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片、司來吉蘭等藥物中任意4種)。美多巴最大單日用量12片。

1.3手術(shù)靶點選擇

本次研究入選手術(shù)患者中，單側(cè)丘腦腹外側(cè)中間核(Vim)毀損手術(shù)患者120例，單側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)部(Gpi)毀損手術(shù)患者38例。2%利多卡因局部麻醉下安裝Leksell-G型頭架，256層雙源CT 2 mm，窗寬(FOV)280 mm薄層掃描定位，手術(shù)計劃系統(tǒng)標(biāo)定轉(zhuǎn)換靶點坐標(biāo)。(1)解剖學(xué)定位：Gpi靶點坐標(biāo)值及Vim靶點坐標(biāo)值采用姚氏AC-PC線平面。震顫癥狀為主者選擇對側(cè)Vim為靶點,僵直癥狀為主者選擇對側(cè)Gpi為靶點,混合型患者靶點取對側(cè)Vim或者Vim+Gpi。(2)神經(jīng)電生理定位。依據(jù)轉(zhuǎn)換后定位框架坐標(biāo)值，取眉間后9～12 cm，中線旁開2.5～3.0 cm，常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)巾，80 mg羅哌卡因20 mL生理鹽水溶解后切口周圍局部浸潤麻醉，3 min后針刺檢測患者無疼痛感后切開頭皮，美敦力高速可自停電鉆顱骨鉆孔，+字型切開硬腦膜，雙極電凝燒灼，使得收縮，同時腦表面血管輕度燒灼，避免損傷出血；手術(shù)醫(yī)生及巡回護(hù)士共同核對定位框架坐標(biāo)值無誤后，將COSMAN毀損電極沿穿刺通道緩慢推入直至預(yù)定靶點，本研究采用美國進(jìn)口溫控?zé)崮漕l儀(COSMAN，RFG-1A型)，毀損電極直徑1.8 mm，尖端裸露3 mm，進(jìn)針過程未見明顯阻力感，再次給予神經(jīng)電生理檢測，分別給予低頻(2 Hz)及高頻(100 Hz)電刺激，觀察對側(cè)肢體、肢體末端和(或)肌肉有無抽動或跳動等運動功能異常，同時檢測患者在閉眼情況下(手術(shù)室房間燈光暫時關(guān)閉)眼前有無出現(xiàn)閃光、火花或者眼冒金星等異常信號等，并詢問患者是否出現(xiàn)側(cè)肢體、面部、舌頭等麻木感覺。確認(rèn)在安全閾值內(nèi)，先進(jìn)行50℃預(yù)毀損,觀察患者是否出現(xiàn)視力視野、感覺、運動障礙,同時觀察肢體震顫及僵直癥狀較治療前是否有所緩解。解剖學(xué)、微電極及神經(jīng)電生理多次驗證靶點無誤后，行毀損治療。依據(jù)年齡、癥狀、靶點不同，毀損溫度波動于65～80℃，時間60～90 s，溫度降至正常顱內(nèi)溫度后，毀損電極退出3 mm左右，再次升溫制造1～2個毀損灶，溫度下降至正常后拔出毀損電極，可吸收明膠海綿填塞顱骨缺損處，常規(guī)縫合頭皮。術(shù)后常規(guī)臥床72～120 h，72 h后復(fù)查頭顱CT觀察毀損灶是否存在出血情況，并應(yīng)用抗菌藥物24～48 h，同時靜脈應(yīng)用抗癲癇藥物丙戊酸鈉5～7 d。

1.4微電極記錄

采用Unisense公司微電極電生理記錄系統(tǒng),用定位導(dǎo)針緩慢推進(jìn)微電極，進(jìn)入過程中未感覺明顯阻力，自解剖學(xué)靶點上10 mm開始記錄,分別記錄解剖學(xué)靶點附近細(xì)胞或細(xì)胞核團(tuán)的特異性放電信號,確定同步放電細(xì)胞，記錄神經(jīng)細(xì)胞鋒電位變化的同時并緩慢推進(jìn)微電極,確定功能特異性核團(tuán)的范圍,達(dá)到手術(shù)靶點的精確位置。

1.5評價標(biāo)準(zhǔn)

采用改良Webster評分法評價治療效果，肢體的震顫、僵直完全消失為顯效；癥狀明顯緩解，但仍殘留部分癥狀為有效；癥狀無改善為無效。

2、結(jié)果

2.1治療效果本次研究所有患者術(shù)后即刻癥狀的改善率(顯效率+有效率)，對照組顯效70例(83.3%)，有效14例(16.7%)，總有效率100%；觀察組顯效62例(83.7%)，有效12例(16.3%)，總有效率100%。經(jīng)3個月、6個月、1年隨訪，觀察組及對照組之間的治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2癥狀改善情況觀察

組治療后,在“off”期,與治療前比較，術(shù)后3個月、6個月、1年P(guān)D綜合評分量表(UPDRS)評分的改善率分別為48.5%、46.2%和44.1%,在“on”期,與治療前比較，術(shù)后3個月、6個月、1年UPDRS評分的改善率分別為46.4%、43.6%和41.2%，術(shù)后3個月患者左旋多巴類及其激動劑藥物的劑量由術(shù)前的(724±165)mg/d減少為術(shù)后的(386±102)mg/d；對照組在治療后,在“off”期,與治療前比較，術(shù)后3個月、6個月、1年UPDRS評分的改善率分別為46.5%、45.2%和42.1%,在“on”期,與治療前比較，術(shù)后3個月、6個月、1年UPDRS運動評分的改善率分別為45.4%、41.6%和41.0%，術(shù)后3個月患者左旋多巴類及其激動劑藥物的劑量由術(shù)前的(734±168)mg/d減少為術(shù)后的(392±104)mg/d。觀察組與對照組癥狀改善率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)前后的抗PD藥物使用劑量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組與對照組在抗PD藥物劑量減少方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 PD患者抗帕藥物使用劑量比較

2.3并發(fā)癥觀察

組術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)肢體乏力或行走困難80例，構(gòu)音障礙或語言含糊12例，睡眠增多24例，肢體或嘴角抽搐1例，頭痛(術(shù)區(qū)頭皮或者顱內(nèi))35例，體溫升高15例，無切口感染，術(shù)區(qū)(含穿刺通道)出血5例，手術(shù)部位對側(cè)的手指末端及口角痛覺過敏1例；對照組術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)肢體乏力或行走困難68例，構(gòu)音障礙或語言含糊11例，睡眠增多28例，肢體或嘴角抽搐2例，頭痛(術(shù)區(qū)頭皮或者顱內(nèi))32例，體溫升高17例，切口感染1例。術(shù)區(qū)(含穿刺通道)出血4例，無手術(shù)部位對側(cè)的手指末端及口角痛覺過敏，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，給予相關(guān)對癥治療后均得到康復(fù)。觀察組中手術(shù)部位對側(cè)的手指末端及口角痛覺過敏的患者，隨訪6個月后癥狀無明顯改善，后經(jīng)骨科會診后考慮為腕管綜合征，對癥處理后好轉(zhuǎn)。觀察組與對照組的并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3、討論

帕金森綜合征患者在臨床上一旦得到確診，應(yīng)盡可能按照診療指南早期給予正規(guī)藥物治療，但隨著病程的延長及左旋多巴類藥物及多巴胺類激動劑“蜜月期”的渡過，藥物治療效果會逐漸下降甚至無效。此時，可考慮手術(shù)治療。目前外科手術(shù)治療通常指核團(tuán)毀損術(shù)和腦深部刺激器植入術(shù)(DBS)，干細(xì)胞植入限于倫理及技術(shù)原因，暫時未予廣泛應(yīng)用。結(jié)合本院采用的兩種手術(shù)治療方案及手術(shù)治療結(jié)果，體會如下。

3.1精確的手術(shù)靶點選擇

Vim、Gpi和丘腦底核(STN)是立體定向手術(shù)治療PD的3個常用靶點。手術(shù)靶點的選擇與臨床癥狀密切相關(guān)。而STN則通常作為DBS手術(shù)的作用靶點。相關(guān)報道顯示，立體定向手術(shù)時，解剖學(xué)靶點與電生理靶點誤差大于2mm以上約占25%～50%，本組病例手術(shù)靶點的更換率達(dá)34.4%。部分作者認(rèn)為，術(shù)中可以

利用微電極記錄技術(shù),分析不同神經(jīng)核團(tuán)細(xì)胞放電特異性,從而實現(xiàn)手術(shù)靶點的精確定位。本次研究表明：立體定向功能核團(tuán)損毀手術(shù)治療PD時，微電極記錄引導(dǎo)與常規(guī)解剖學(xué)定位靶點兩種方法對改善PD術(shù)后癥狀方面及減少左旋多巴類藥物用量方面無明顯差異。

3.2手術(shù)療效立體定向功能

核團(tuán)損毀手術(shù)治療PD的近期療效已經(jīng)得到大家的一致認(rèn)可,但其遠(yuǎn)期療效尚存爭議,鑒于目前國情,核團(tuán)毀損手術(shù)醫(yī)療費用較低,對大部分PD患者仍不失為一種選擇。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后繼續(xù)口服左旋多巴類或多巴胺類激動劑者癥狀控制相對比較理想，而自行減藥甚至停藥者，部分患者在術(shù)后緩解的基礎(chǔ)上再次復(fù)發(fā)，恢復(fù)術(shù)前較大劑量用藥后癥狀才可以得到有效改善。因此，核團(tuán)毀損術(shù)后患者繼續(xù)服用左旋多巴類藥物治療是十分必要的，同時結(jié)合毀損術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練治療，對減輕患者病情進(jìn)展和改善術(shù)后生活質(zhì)量有重要的臨床意義。同時作者在Gpi或Vim的核團(tuán)毀損過程中,部分采用了微電極記錄的定位方法。研究結(jié)果顯示：無論采用何種核團(tuán)毀損手術(shù)治療,術(shù)后3個月、6個月、1年的UPDRS評分較毀損術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且術(shù)后患者口服左旋多巴類及其激動劑的劑量較術(shù)前顯著減少；結(jié)果同時顯示：微電極引導(dǎo)及常規(guī)立體定向核團(tuán)毀損手術(shù)在改善患者UPDRS評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。